IL TUMORE E’ UNA MASSA DI TESSUTO CHE CRESCE IN ECCESSO E IN MODO SCOORDINATO RISPETTO AI TESSUTI NORMALI, E CHE PERSISTE IN QUESTO STATO DOPO LA CESSAZIONE DEGLI STIMOLI CHE HANNO INDOTTO IL PROCESSO 

Definizione coniata dall'oncologo Rupert Allan Willis, accettata a livello internazionale

 

 

 

Cos'è il tumore

Il corpo umano è costituito da molti tipi di cellule, ognuna caratterizzate da speciali funzioni. Normalmente le cellule crescono e si dividono in maniera ordinata per formare nuove cellule necessarie per provvedere correttamente alla salute e al lavoro del corpo. Tuttavia, può accadere che le cellule perdano la capacità di controllare la loro crescita e inizino a dividersi troppo spesso e senza alcun ordine logico. Queste cellule in eccesso formano agglomerati chiamati tumori che, per le loro caratteristiche, vengono definiti benigni o maligni.

I tumori benigni non contengono cellule cancerose e, di solito, possono essere rimossi senza presentare recidive. I tumori cerebrali benigni hanno bordi chiari e definiti e, sebbene non invadano i tessuti circostanti, possono comunque premere su aree sensitive del cervello e provocare sintomi non tollerabili.

I tumori maligni contengono cellule cancerose. Questi tumori interferiscono con le funzioni vitali e costituiscono una seria minaccia per la vita. Sono caratterizzati da una rapida crescita e dalla tendenza ad ammassarsi e invadere i tessuti circostanti. Come le piante, questi tumori possono ramificarsi e diffondersi nelle parti sane del cervello. Se un tumore rimane compatto e senza ramificazioni si dice essere incapsulato. Va sottolineato che i tumori benigni, pur non contenendo cellule cancerose, se sono localizzati in aree vitali del cervello e interferiscono, quindi, con funzioni vitali per il corpo, vengono considerati maligni.

 

Possibili cause dei tumori cerebrali

 

A tutt’oggi le cause dei tumori cerebrali sono ancora sconosciute. Maggiori certezze sono riscontrabili sull’età di insorgenza o manifestazione; sebbene il tumore cerebrale possa presentarsi a qualsiasi età, studi epidemiologici estesi hanno dimostrato che questo tipo di cancro colpisce gruppi di soggetti dai 3 ai 12 e dai 40 ai 70 anni. Ancora più certezze si hanno per i fattori di rischio cioè tutte quelle situazioni reversibili o irreversibili che aumentano le probabilità di far insorgere un tumore (come ad esempio in lavoratori di industrie chimiche o petrolifere). Comunque, nella maggioranza dei casi, nei pazienti con tumore cerebrale non sono chiari i fattori di rischio e, pertanto, è probabile che tale tumore sia il risultato di un’ampia serie di fattori che sommandosi aumentano il rischio stesso.

 

Tumori cerebrali primari

 

I tumori che insorgono nel cervello sono definiti tumori cerebrali primari e vengono classificati secondo il tipo di tessuto in cui si formano; i più comuni sono i gliomi che insorgono nel tessuto gliale e sono, a loro volta distinti in:

  • Astrocitomi: questi tumori nascono da piccole cellule a forma di stella chiamate astrociti; possono crescere ovunque nel cervello o nel midollo spinale. Negli adulti gli astrocitomi si presentano spesso nel cervello mentre nei bambini nel cervelletto, nel bulbo cerebrale e nel cervello. Un astrocitoma di III° grado è chiamato astrocitoma anaplastico mentre uno di IV° grado glioblastoma multiforme.

  • Glioma del bulbo cerebrale: questo tumore si manifesta nella parte più bassa e simile al bulbo del cervello e, in generale, non può essere rimosso chirurgicamente.

  • Epindimioma: si sviluppa di solito nelle linee interne dei ventricoli ma può anche presentarsi nel midollo spinale. E’ più frequente nei bambini.

  • Oligodrendroglioma: colpisce le cellule che producono la mielina, la sostanza grassa che protegge i nervi. Si sviluppa di solito nel cervello dove cresce lentamente e, in genere, non si diffonde nel tessuto cerebrale circostante. E’ piuttosto raro e si manifesta prevalentemente negli adulti di mezza età.

I più comuni tumori cerebrali che non si formano nel tessuto gliale sono:

  • Medulloblastoma: recenti ricerche hanno dimostrato che questo tumore si sviluppa da cellule nervose primitive che normalmente non rimangono nel corpo dopo la nascita. Si sviluppa principalmente nel cervelletto ed è più frequente nei bambini maschi.

  • Meningioma: cresce nelle meningi e di solito è benigno. A causa della sua lentissima crescita, il cervello è spesso in grado di adattarsi alla sua presenza; inoltre, prima che possa dare una qualche sintomatologia è necessario che diventi molto esteso. E’ più manifesto nelle donne tra i 30 e i 50 anni di età.

  • Schwannoma: tumore benigno che colpisce le cellule di Schwann responsabili della produzione di mielina per il nervo acustico.

  • Craniofaringioma: si sviluppa nella regione della ghiandola pituitaria vicino all’ipotalamo e di solito è benigno.

Tumore delle cellule germinali: nasce da cellule sessuali o germinali primitive. Il più frequente tumore di questo tipo nel cervello è il germinoma.

 

Tumori cerebrali secondari

 

Un tumore diffuso dalla zona di insorgenza ad altre zone distanti viene definito tumore secondario o, meglio, metastasi. Quando questo tipo di tumore si manifesta nel cervello è considerato un tumore cerebrale secondario e non primario. Occorre tener presente che un cancro che si diffonde nel cervello sarà della stessa tipologia e denominazione del tumore originario. Per esempio, un tumore del polmone si diffonde al cervello dando origine ad un tumore metastatico polmonare in quanto le cellule del tumore secondario sono molto simili a quelle del tumore polmonare originario e non a cellule tumorali cerebrali.

 

Sintomatologia

 

La sintomatologia dipende principalmente dalla loro dimensione e localizzazione ed è causata dalla lesione di parti cerebrali vitali e/o dall’aumento della pressione sul cervello in quanto il tumore cresce dentro lo spazio limitato del cranio. La sintomatologia può anche essere causata da rigonfiamento e da accumulo di liquido intorno al tumore, condizione chiamata edema. Inoltre, può essere provocata da idrocefalo, situazione che si manifesta quando il tumore blocca il flusso del liquido cerebrospinale causandone un accumulo nei ventricoli cerebrali.

I sintomi più frequenti sono:

  • Cefalee 

  • Accessi epilettici 

  • Nausea e vomito 

  • Perdita di conoscenza

  • Disfunzione cognitiva

  • Deficit cognitivo 

  • I pazienti spesso lamentano scarsa energia, affaticamento, desiderio di dormire e perdita di interesse per le attività quotidiane; vengono colpiti da abulia e mancano di spontaneità.

Poiché tali sintomi sono comuni ad altre patologie, può essere scambiata ad esempio per depressione, vengono spesso interpretati correttamente a posteriori dai pazienti stessi o dai medici curanti.

  • Debolezza muscolare 

  • Perdita di sensibilità 

  •  I pazienti con tumori invasivi della corteccia primaria sensoriale possono sviluppare deficit di sensibilità corticale. La tipologia delle disfuzioni varia in funzione della localizzazione del tumore. Per esempio, la sindrome da disconnessione visivo-spaziale è tipica dei pazienti con tumori localizzati nella corteccia visiva. Tra gli altri deficit di sensibilità si include la perdita di orientamento, il formicolio e lo scordinamento motorio.

  • Afasia 

  • Deficit visivo-spaziale 

  • Le lesioni postchiasmatiche possono inoltre determinare anomalie della vista.

     

Diagnosi

 

Per cercare la causa della manifestazione sintomatologica, il medico pone al paziente domande sulla sua storia medica personale e familiare e prosegue con un esame fisico e neurologico completo. Infine, sulla base di tale valutazione fisica e neurologica, richiede ulteriori esami diagnostici.

Oltre a un esame neurologico completo, che valuti il deficit cognitivo e motorio, la diagnosi oggi viene fatta tramite gli strumenti di visualizzazione del cervello quali la TC e la risonanza magnetica.

 

Neuroimaging diagnostico

 

  • La radiografia in neuroimaging è il principale strumento di diagnosi dei tumori cerebrali. E’ indispensabile per effettuare la pianificazione di un intervento chirurgico e fornisce informazioni fondamentali che riguardano la corretta eziologia della malattia.

 

  • Risonanza magnetica con tecniche di contrasto (imaging) – si tratta della scansione del cranio attraverso la risonanza magnetica effettuata mediante radioisotopi del gadolinio; la RMI costituisce di solito l’unica indagine necessaria per diagnosticare un tumore cerebrale. La RMI permette non solo di visualizzare il tumore e la sua connessione con i tessuti parenchimali che lo circondano ma si è dimostrata superiore alla Tomografia Computerizzata (CT) nella valutazione delle meningi, della membrana subaracnoidea, della fossa posteriore e nella definizione della distribuzione vascolare delle anomalie.

 

  • Risonanza magnetica spettroscopica – E’ una tecnica che viene sempre più spesso utilizzata nella diagnosi dei tumori cerebrali. L’analisi della composizione chimica di una data area cerebrale selezionata dal radiologo, permette di identificare in modo più significativo la differenza tra i tumori con infiltrazioni localizzate ed altri tipi di lesioni intracraniche più circoscritte.

Per quanto riguarda la possibilità di identificare il tipo di lesione (circoscritta o infiltrante), la spettroscopia a risonanza magnetica non si è dimostrata superiore rispetto alle altre modalità diagnostiche ma rappresenta comunque un utile strumento per la diagnosi differenziale delle neoplasie e di altre patologie a carico del sistema nervoso centrale.

  • RMI funzionale – Quando un’area cerebrale si attiva, per esempio il centro del linguaggio durante la fonazione o la corteccia motoria durante i movimenti degli arti, l’apporto di sangue in quella stessa regione aumenta; la misurazione di tali variazioni del flusso sanguigno in particolari regioni del cervello attraverso la tecnica della RMI funzionale (es. RMI ecoplanare) permette di ottenere migliori risultati diagnostici nei pazienti con tumori cerebrali, poiché rappresenta un affidabile strumento di supporto in fase di pianificazione dell’intervento di quei pazienti con tumori localizzati in prossimità di aree eloquenti. L’analisi funzionale di tali aree dopo stimolazione sensoria e motoria (MRI funzionale) permette di visualizzare chiaramente la separazione tra il tumore e il resto del cervello prima dell’intervento attraverso una migliore risoluzione, permette di ottenere immagini più distinte del tumore e dell’area edematosa esterna circostante ai bordi l’altissima velocità di trasmissione delle immagini per via ecoplanare permette di ottenere la massima fermezza delle immagini che, con altre tecniche, sarebbe in alcuni casi compromessa a causa della mancanza di collaborazione dei pazienti.

 

  • Tomografia assiale computerizzata (TAC) – Sebbene questa tecnica sia stata ampiamente sostituita dalla RMI (che viene considerata la modalità diagnostica di scelta nei tumori cerebrali), è ancora parzialmente utilizzata in caso di coinvolgimento osseo o vascolare o per l’identificazione di metastasi alla base del cranio. E’ inoltre raccomandata come la tecnica diagnostica più rapida in situazioni di emergenza (per es. nel caso di un paziente non stabile con sospetta emorragia cerebrale).

 

  • PET (Positron Emission Tomography) – la tomografia ad emissione di positroni con fluorodeossiglucosio si basa sul principio che nei tumori maligni il processo metabolico è più veloce rispetto ai tessuti circostanti e che quindi il consumo di glucosio è superiore.

Questa modalità diagnostica viene impiegata per:

  • localizzare specifiche aree tumorali che evidenziano un alto consumo di glucosio. Le immagini forniscono al neurochirurgo un’utile indicazione per effettuare il prelievo bioptico delle cellule tumorali più aggressive;

  • disegnare la mappa delle regioni funzionali cerebrali prima dell’intervento o della radioterapia in modo da minimizzare il rischio di danno alle aree eloquenti;

  • distinguere la recidiva tumorale dalla necrosi da irradiamento nei pazienti sottoposti a radioterapia;

  • differenziare i tumori cerebrali più aggressivi (ipermetabolismo) da quelli meno aggressivi (ipometabolismo). Nei pazienti con glioma a basso grado di malignità, la decisione di ritardare l’intervento potrebbe essere confortata dalla presenza di diffuse aree ipometaboliche rilevate con PET mentre la necessità di biopsia o trattamento potrebbe essere suggerita dalla presenza di aree ipermetaboliche.

     

Intervento neurochirurgico a scopo di diagnosi

 

L’elemento fondamentale per una corretta diagnosi di tumore cerebrale è l’esame istologico del prelievo bioptico che si ottiene con la metodica stereotattica oppure con resezione.

I progressi ottenuti con le nuove tecniche chirurgiche, supportate dall’uso di computer, hanno permesso di migliorare il grado di sicurezza della resezione chirurgica, della biopsia stereotattica, dell’ultrasonorografia intraoperativa: tecniche utilizzate per localizzare i tumori in fase di intervento chirurgico.

La precisione mirata dell’intervento migliora il margine chirurgico e permette di ridurre al minimo il rischio di potenziali danni alle aree eloquenti cerebrali.

Esplorazione chirurgica – Nella maggior parte dei pazienti il prelievo del tessuto destinato all’esame istologico viene effettuato durante l’esplorazione chirurgica. L’asportazione è generalmente eseguita su pazienti con tumori primari gliali come:

  • glioblastoma multiforme;

  • astrocitoma anaplastico;

  • oligodendroglioma anaplastico;

  • ependinoma;

  • xantoastrocitoma pleomorfico;

  • neurocitoma centrale.

In tali casi, si raccomanda l’asportazione massima consentita poiché l’ampiezza della resezione costituisce un importante fattore di prognosi.

 

Astrocitoma a basso grado di malignità

 

Il ruolo dell’asportazione chirurgica nei tumori gliali, come l’astrocitoma, l’oligodendroglioma e l’astrocitoma pilocitico giovanile è ancora oggetto di discussione. Sebbene l’ampiezza della porzione asportata sia associata ad un miglior controllo della sintomatologia, non è chiaro se la resezione totale conceda una prognosi migliore rispetto alla biopsia stereotattica. I tumori localizzati nelle regioni polari del cervello possono essere operati in quanto la resezione chirurgica garantisce un alto margine di sicurezza mentre i tumori localizzati in prossimità delle aree eloquenti (per esempio quelle deputate al controllo del movimento o del linguaggio) dovrebbero essere posti sotto osservazione per un certo periodo di tempo, prima di scegliere l’approccio terapeutico.

  • Linfomi del SNC – I pazienti con linfomi primari al sistema nervoso centrale non vengono generalmente trattati con l’asportazione chirurgica in quanto la prognosi non è influenzata dall’intervento.

In questi casi, si consiglia la biopsia stereotattica che permette di effettuare diagnosi positive con una bassa incidenza di morbilità e mortalità. Il trattamento definitivo per questi pazienti è solitamente la chemioterapia e/o la radioterapia.

  • Metastasi cerebrali – L’asportazione chirurgica è consigliata in pazienti con metastasi cerebrali solitarie in quanto l’intervento seguito da radioterapia aumenta l’aspettativa di vita.

La biopsia cerebrale non è richiesta nei pazienti con metastasi multiple e con precedente diagnosi di tumore primario ad alta invasività. Nel caso in cui il paziente sia colpito da un tipo di tumore a bassa incidenza di metastasi (per es. il tumore alla prostata) la biopsia verrebbe utilizzata per identificare un secondo tumore primario oppure altre lesioni di origine non neoplastica.

  • Glioma pontino diffuso – Questo tipo di tumore rappresenta l’eccezione alla regola in quanto in questo caso la biopsia diagnostica prima del trattamento non è necessaria. E’ comunque consigliata la radiografia e, in casi di diagnosi dubbia, il medico deve mettere a confronto e valutare il rischio della biopsia chirurgica e l’incertezza diagnostica.

     

Neuropatologia diagnostica

 

L’esame istologico dei reperti bioptici rappresenta il principale strumento di valutazione diagnostica dei tumori cerebrali. Già in sala operatoria il medico può eseguire, su una striscia o una sezione congelata di tessuto, una valutazione preliminare del sottotipo istologico. Disponendo di un’informazione supplementare il chirurgo potrebbe scegliere di procedere ad asportare una porzione più ampia, come accade nei casi di glioma a bassa invasività o negli astrocitomi pilocitici.

 

Trattamento

 

L’intervento chirurgico è il metodo di cura dei tumori cerebrali più diffuso. In generale la neurochirurgia serve a ridurre la pressione che il tumore esercita all’interno del cranio e a diminuire così i sintomi. Inoltre consente un’esatta analisi istologica del tumore e quindi è indispensabile per pianificare una terapia specifica per quel tipo di tumore cerebrale.

Esistono anche tecniche di chirurgia dei tumori che utilizzano raggi e quindi sarebbero più correttamente ascrivibili alla radioterapia. Si tratta per esempio degli interventi con cyber knife o gamma knife: il tumore viene studiato e localizzato attraverso tecniche di imaging cerebrale come la risonanza magnetica. La sua posizione esatta viene determinata con l’aiuto di un casco stereotassico che consente di inviare alla parte di tessuto malato un raggio che ne provoca la distruzione, senza dover aprire la scatola cranica. Gli interventi stereotassici a scatola cranica chiusa sono effettuabili solo se il tumore è di dimensioni medio-piccole e se il numero di lesioni non è eccessivo (in genere massimo tre).

Oggi è possibile eseguire anche per i tumori primitivi particolari analisi molecolari che consentono una prognosi più precisa del tumore e permettono di scegliere terapie sempre più mirate.

Di solito la chemioterapia e la radioterapia sono riservate ai tumori che mostrano una certa aggressività.

La radioterapia completa l’intervento chirurgico e il trattamento è finalizzato a ridurre il rischio di recidiva. Può essere utilizzata da sola o in associazione alla chemioterapia.

Oggi, nei gliomi di alto grado, la chemioterapia è considerata un trattamento di provata efficacia. Sono inoltre molto promettenti i risultati ottenuti dai farmaci inibitori dell’angiogenesi nei tumori cerebrali di grado più elevato.

Infine, risultati incoraggianti sono stati ottenuti, anche con forme di immunoterapia, basate sull’uso di particolari cellule del sistema immunitario sensibilizzate verso il tumore oppure con peptidi sintetici.

 

Effetti collaterali dei trattamenti

 

Spesso i trattamenti, siano essi chirurgici, radiologici o farmacologici, possono provocare alcuni effetti collaterali; tale eventualità si verifica più frequentemente per quei trattamenti che, per le loro caratteristiche, vanno a colpire anche le cellule sane oltre a quelle tumorali. Tutto dipende da numerosi fattori tra i quali, il tipo di trattamento, la salute generale del paziente, la sensibilità individuale, il dosaggio e la durata della terapia.

In tutti questi casi vengono somministrati alcuni farmaci per alleviare i disturbi senza che interferiscano con la terapia antitumorale in atto.

  • Effetti collaterali della chirurgia (craniotomia): l’intervento chirurgico è un intervento altamente invasivo e, per la sua estrema difficoltà, può portare ad un danneggiamento di tessuto cerebrale sano. Tale evento provoca edema cerebrale che a sua volta è causa di debolezza, problemi di coordinamento motorio, alterazioni delle personalità e difficoltà di linguaggio e pensiero. Tale sintomatologia si manifesta per lo più nei primi giorni dopo l’intervento e con gravità dipendente dal grado di invasività dello stesso ma tende a scomparire spontaneamente o con l’aiuto di farmaci.

 

  • Effetti collaterali della radioterapia: la maggior parte dei disturbi correlati a questo tipo di trattamento scompaiono con l’interruzione del trattamento, ma non tutti. Nausea, forte debolezza, vomito sono quelli che si manifestano con maggiore frequenza e che perdurano a lungo. La perdita dei capelli, effetto collaterale che si manifesta anche in corso di chemioterapia, è presente nella maggior parte dei pazienti ma, solitamente, scompare dopo un periodo più o meno lungo senza terapia.

Le reazioni della pelle sono, invece, comuni, in quanto i raggi devono comunque attraversare l’epidermide e così facendo provocano infiammazioni cutanee di vario grado.

  • Effetti collaterali della chemioterapia: dipendono dal tipo di farmaco impiegato. In linea generale, poiché i farmaci impiegati in chemioterapia colpiscono anche le cellule deputate alla crescita, quelle del sangue che combattono le infezioni, le cellule del tratto digestivo, quelle del cuoio capelluto, gli effetti collaterali più frequenti consistono in scarsa resistenza alle infezioni, perdita di appetito, nausea, vomito, secchezza delle fauci, perdita di capelli, debolezza fisica. Tali effetti tendono a diminuire, fino a scomparire gradualmente, dopo che il trattamento è terminato o viene interrotto.

Tra gli effetti collaterali più gravi, ma meno frequenti, sono da segnalare: infertilità, danni renali o epatici, disturbi uditivi.

Tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico, a radioterapia o a chemioterapia, vengono comunque informati dell’eventualità che questi effetti collaterali possano presentarsi e per prevenirli o ridurli un opportuno trattamento farmacologico sarà instaurato.

 

Conclusioni

 

La malattia provoca non solo disagi fisici ma anche psichici. Trovare la forza di combattere contro questo male è fondamentale per la qualità di vita del paziente. Un aiuto fondamentale viene dall’essere informati dal proprio medico sulla malattia, sulle metodiche di trattamento, sulla gestione degli effetti collaterali, sull’alimentazione ecc. 

In Italia tutti i più importanti Centri Ospedalieri e Istituti di Ricerca hanno nel loro organico personale altamente qualificato e specializzato nel trattamento dei tumori e, soprattutto, nel supporto fisico e psicologico dei pazienti e dei loro familiari. Non bisogna temere di chiedere a questi professionisti un aiuto ad affrontare la malattia in quanto solo così si può essere preparati ad affrontarla adeguatamente.

 

 

 

Le informazioni presenti in questa pagina non sostituiscono il parere del medico